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        交通事故協議書

        時間:2024-07-16 16:26:56 協議書 我要投稿

        交通事故協議書

          在生活中,協議的使用頻率呈上升趨勢,協議協調著人與人,人與事之間的關系。我們該怎么擬定協議呢?以下是小編整理的交通事故協議書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        交通事故協議書

        交通事故協議書1

          甲方:

          乙方:

          事故經過:

          xx年xx月xx日x時許,王xx駕駛xxxxx號“xx”牌中型普通貨車在xx省道由北向南行駛至xxx橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張xx受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的`重大道路交通事故。以上事實有xx市公安局交通警察大隊出具的x公交認字[2xxx]第xxxxx號《道路交通事故認定書》予以證實,該事故認定書認定王xx負事故全部責任,被害人張xx無過錯行為。

          現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

          1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失00000元整(大寫壹拾萬元整),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行:xxxxx,戶名:倪xx,賬號:xxxxxxxxxxxx)。余款萬元由甲方在5年內還清,每年支付乙方元,于每年的x月x日前一次性支付給乙方。

          2、本協議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

          3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

          4、甲方在未全部清償上述款項前,不得轉移財產,規避執行,否則乙方有權要求法院強制執行,并追究甲方的刑事責任。

          5、違約責任:本協議簽訂之后,雙方必須按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

          6、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

          甲方:

          乙方:

          20xx年xx月xx日

        交通事故協議書2

          甲方:(身份證號碼:)乙方:(身份證號碼:)20________年8月26日,甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后,甲方及時將乙方送醫院檢查,住院觀察,并支付了乙方就醫費用,甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上,達成如下協議:

          一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,除了甲方先期支付的醫療費用外,甲方一次性支付乙方人民幣20________。00元(大寫:貳仟元整)。

          二、在甲方支付人民幣20________。00元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

          三、在乙方收到甲方支付的人民幣20________。00元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的.訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

          四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所

          涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

          五、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

          七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

          甲方:

          乙方:

          簽字時間:____年____月____日

        交通事故協議書3

          甲方:李_____

          代理人:林_____

          乙方:張_____

          事故經過:

          ________年11月5日6時,李_____駕駛懸掛“_____”號牌的藍鳥轎車經_____高速公路進入_____市環城路往桂平方向(東)行駛,在_____市_____省道_____處,因李_____未保持安全車速且發現情況后采取措施不當,致使所駕駛的`車輛碰撞到同向在前行駛由張駕駛的_____號二輪摩托車尾部左后側,造成張當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李_____負事故全部責任。

          現甲、乙雙方經過充分協商,甲方委托林_____作為代理人,乙方共同委托黃信明作為代理人,達成如下和解協議:

          1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行:中國農業銀行_____分行,戶名:_____,賬號:___________)。

          2、本協議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

          3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

          4、違約責任:本協議簽訂之后,雙方必須按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

          5、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

          甲方:_____乙方:_____

          _____年_____月_____日

          _____年_____月_____日

          注:以上交通事故和解協議書一般用于交通事故刑事附帶民事賠償糾紛,如果僅限于民事賠償,則對相應條款進行調整。

        交通事故協議書4

          甲方:楊xx(系受害人楊xx父親),男,漢族,1968年9月21日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

          甲方:張xx(系受害人楊xx母親),女,漢族,1967年8月16日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

          乙方:石xx(系被告人石xx父親),男,漢族,住址河北省xx縣xx鎮xx村,電話:******。

          鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:

          一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,并致以最誠懇的.道歉,請求甲方予以諒解。

          二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向石xx及其家屬主張。

          三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

          四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償,對石xx的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石xx的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石xx予以輕判。

          五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

          甲方: 乙方:

          年 月 日 年 月 日

        交通事故協議書5

          甲方:________ 身份證號:____________

          乙方:________ 身份證號:____________

          20________________時左右,甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰,事發之后,甲方及時將乙方送到________醫院進行了CTB超檢查,經醫院醫師診斷為軟組織損傷,沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商,就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家有關法律、法規,對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下:

          一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣(大寫:壹萬圓整)(不包括已經支付的醫藥費,交通費等20xx)

          二、第一條的'一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

          三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯失公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          七、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本,具有同等法律效力。

          甲方簽字(手印)________

          乙方簽字(手印)________

          協議地點:________________

          協議時間:____________

          

        交通事故協議書6

          甲方:

          乙方:

          xx年xx月xx日上午10時許,甲方光明街與民建大街交叉路口的門口做廣告宣傳時,甲方設置的注水旗被大風刮倒將行人頭部砸傷,乙方入住X市中心醫院治療,診斷為頭部淤血,住院期間醫療費用由甲方墊付。

          甲乙雙方就乙方受傷的賠償事宜,依據《人身損害司法解釋》和《民法典》規定,在自愿、平等的基礎上,經過充分協商,達成如下協議:

          一、甲方除支付乙方住院期間發生的醫療費¥_____元(大寫:____元)外,一次性賠償乙方在X市中心醫院住院期間的住院伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、精神撫慰金及交通費共計¥____元(大寫:_____元)。

          二、甲方在本協議生效時,一次性以現金方式支付乙方本協議第一條約定的.賠償款,乙方在收到甲方賠償款后向甲方出具收條。

          三、甲方的賠償為一次性賠償,賠償項目包括但不限于本協議第一條規定的項目。本協議生效后,甲方因此次受傷發生的各項費用以及法律規定的其他費用全部包括在本協議第一條所列的賠償費用中,甲方不再承擔乙方以后發生的各種費用。

          四、本協議生效時乙方獲得賠償款后,乙方同時喪失了就本次事故再行提起起訴的權利。乙方以后不得就此事再行向甲方以及甲方所在的公司內蒙古XX有限公司提出任何賠償請求。

          五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,留公證處備案一份。本協議自雙方簽字按手印之日起生效,雙方共同經公證處公證。

          甲方(簽字按印):

          乙方(簽字按印):

          xx年xx月xx日

        交通事故協議書7

          甲方(出租方)::

          乙方(承租方):

          甲方為位_____小區單xx元室房屋的出租方,乙方為該房屋的承租方。20xx年xx月xx日乙方因用電不慎發生火災事故,造成甲方房屋及相關財產損失如下:

          房屋損失:裝修損失:家具損失:家電損失:其他物品損失:應承擔的鄰居所受損失:共計項,折合人民幣xx元。火災經消防隊控制現無大礙,為妥善解決甲方因火災所受損失事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

          1、火災所發生的.所有損失全部由乙方承擔,其中以現金形式予以賠償的金額為:由乙方在xx年xx月xx日之前以現金方式一次向甲方全部付清,逾期按每天全部損失金額的。

          2、房屋需恢復原狀部分的損失為:20xx年xx月xx日之前開始維修并須在20xx年xx月xx日之前完成恢復原狀的維修工程,逾期按進行處罰。

          3、如因本次火災造成鄰居損失的,應由乙方負責全部賠償,乙方須在鄰居提起賠償要求30日內妥善處理完畢,并將處理結果告知甲方,如乙方未能及時處理,甲方有權代鄰居進行追討。

          4、本協議執行過程中如雙方發生爭議,應協商解決,協商不成,由原告方向房屋所在地法院提起訴訟。

          5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

          甲方簽字:

          乙方簽字:

          日期:

        交通事故協議書8

          甲方: (身份證號碼:)

          乙方:(身份證號碼:)

          年 月 日,甲方騎摩托車不當心撞傷乙方后,甲方剛好履行報警和救助義務,并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、養分費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元(大寫:肆萬伍仟元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在同等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協議:

          一、甲乙雙方依據交通事故處理的'一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫:壹萬捌仟元整)。

          二、在甲方支付人民幣18000元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和擔當。

          三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行擔當,甲方對此不再擔當任何責任。

          四、本協議的全部條款均是雙方共同協協商定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并敬重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

          五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必需同時將全部的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務幫助甲方供應相關證件、票據等資料。

          六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方同等、自愿協商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印后馬上成立生效。

          七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

          甲方:

          乙方:

          交管部門:

          簽字時間: 年 月 日

        交通事故協議書9

          甲方:____ 身份證號:_______ 車牌號:________

          乙方:____ 身份證號:_______ 車牌號:________

          甲、乙雙方于20____年10月21日7點45分在趙公口橋西南角發生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。

          經保險公司定損處理甲方車定損金額為710元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失(車份錢)。經甲乙雙方協商同意賠償1300元(含定損的710元)。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

          此協議的調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的`,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

          甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

          此協議一式兩份,經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。

          甲方:____ 乙方:____

          日期:________ 日期:________

        交通事故協議書10

          甲方:_________乙方:_________

          甲、乙雙方就20____年____月______日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:

          一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在醫院治療,已痊愈出院。

          二、根據最高《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的`一切經濟損失共計元幣。

          三、乙方在本協議簽訂之日起日內,一次性向甲方全部支付。

          四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金x元。

          五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

          六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址,聯系電話。

          七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、各一份。

          甲方:_______乙方:_______

          ___年____月____日

        交通事故協議書11

          甲方:____________乙方:____________

          甲、乙雙方就______年____月____日因乙方駕車發生交通事故將__方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:

          一、因乙方駕車致__方腳部之損傷,__方經在__醫院治療,已痊愈出院。

          二、根據最高__法院<關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋>之規定,乙方應賠償__方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事__方造成的一切經濟損失共計________元____。

          三、乙方在本協議簽訂之日起日內,一次__向__方全部支付。

          四、__方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向__法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向__方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金________元。

          五、__方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求__法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

          六、為保__乙方交通肇事案件的順利進行,__方保__在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。

          通訊地址______,聯系電話______。

          七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。

          __方:____________乙方:____________

          ______年____月____日______年____月____日

        交通事故協議書12

          甲方(受害人):________

          乙方(駕駛人):________

          20xx年__月__日晚,乙方駕駛---車在---縣行駛時,將行人甲方致傷。事故發生后,乙方立即將甲方送往_____醫院就診治療,經診斷傷勢較輕,甲方提出協商解決并由乙方簽署協議,現甲方經住院觀察,已決定于20xx年__月__日康復出院。

          受傷人員認為自己傷情輕微,雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議,根據國家民事賠償有關法律規定,甲乙雙方自愿達成以下賠償協議:

          1乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。

          2乙方承擔甲方后續治療、勞務、精神損失費_______。

          3本協議各項賠償費用共計(大寫)_________(小寫)_______。由乙方向甲方支付,甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關系,本案就此完結。

          4雙方均認可以上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁,以后甲方傷情和康復發生任何變化,乙方均不再負擔任何法律責任。

          本協議一式兩份,甲乙雙方各持一份,雙方文本具有同等法律效力。

          甲方簽字:

          乙方簽字:

          簽約日期:20xx年__月__日

        交通事故協議書13

          甲方:林某某

          身份證號:

          住址:

          乙方:A某

          身份證號:

          住址:

          事故經過:

          某年某月某日某時,林某駕駛摩托車(牌號為),沿某某路由某地向某地行駛,至某某處時,由于下雨造成道路濕滑,林某為避開行人A某,但剎車不及,因此將A某刮倒。林某立即將A某送至某某醫院進行檢查、救治,經某某醫院詳細檢查,確診A某并無大礙,只是(以醫院的檢查報告為準對傷情進行一個描述)。經過醫院對A某進行了一系列必要的處理后,A某決定出院。

          現林某、A某雙方經過充分協商,自愿達成如下和解協議:

          1、林某除支付A某某年某月某日至某年某月某日的醫療費外(以醫院出具的收費單據為準),另行賠付A某人民幣X元(大寫)。

          2、本協議簽訂當日林某需一次性將元的.賠償款全部支付給A某。

          3、本協議簽訂后,林某與A某之間再無其他任何糾紛,A某及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林某主張任何權利。

          4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件:

          (1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。

          (2)醫療費收據(共計張,金額為元)。

          本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份,由雙方各保留一份。

          本協議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。

          甲方:

          乙方:

          XX年XX月XX日XX年XX月XX日

        交通事故協議書14

          事故時間:________年_______月_______日_______時

          事故地點:_______________市路

          張三(行人):_______________、性別_______、年齡_______、住址______________、身份證______________、聯系方式______________

          李四(駕駛員):_______________

          事故經過:_______年_______月_______日在______________因何原因發生了______________交通事故,造成了______________(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。經調解協商,雙方共同達成如下協議:

          因此次交通事故給行人造成損失共計______________人民幣多少(標準詳后),由李四于何時前一次性賠償張三。

          當事人簽字:_______________

          _______年_______月_______日

        交通事故協議書15

          甲方:_________

          乙方:_________

          吳_________的監護人:_________

          乙方因甲方車輛等原因發生交通事故。為處理賠償事宜,甲乙雙方經友好、充分地協商,達成了如下一次性賠償及補償協議:

          一、雙方共同確認:

          甲方已經墊付乙方住院支出188912.70元、零星支出11752.60元,預付護理費及營養費14000元。

          二、甲方同意另行向乙方支付20萬元人民幣款項:

          該款項及前款所指墊付及預付的費用包括甲方依法應負擔的全部費用(具體包括但不限于傷殘賠償金及精神損害賠償金、醫療費、護理費、營養費、誤工費、后續治療費以及辦事費、交通費等)。

          上述20萬元款項應于20____年12月31日前支付;乙方應出具相應的收據。

          三、甲方承諾:

          1、充分、及時履行本協議規定的甲方義務;

          2、乙方辦理保險理賠需要甲方提供的'文件,甲方應及時提供,以協助乙方辦理保險理賠的相關手續。

          四、乙方承諾:

          1、乙方確認簽署本協議是其真實的'意思表示。

          2、不論乙方傷殘情況如何以及有任何變化,后續治療費、營養費等實際金額為多少,乙方均不再向甲方要求本協議所指甲方義務外的其他任何賠償或補償。

          3、甲方辦理保險理賠需要乙方提供的文件,乙方應于20____年12月31日前提供,以協助甲方辦理保險理賠的相關手續。

          五、未了

          雙方履行完畢本協議項下義務后,雙方再無事宜。

          六、生效

          本協議自雙方簽字蓋章之日起生效;本協議一式兩份,雙方各執一份,各份具有同等法律效力。

          甲方:_________

          乙方:_________

          監護人:_________

          簽署日期:_____年_____月_____日

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