私了協(xié)議書(shū)
在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權(quán)利。大家知道協(xié)議的格式嗎？下面是小編為大家整理的私了協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
私了協(xié)議書(shū)1
甲方:______地址:______郵政編碼:______
乙方:______性別:______年齡:______聯(lián)系電話:______
與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼: ______)
于______至______因診治，在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))
2、(患者的現(xiàn)狀)
3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)
4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:甲方在調(diào)解書(shū)生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的`全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
7、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補(bǔ)償款后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。
8、違約責(zé)任:本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū)。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。
9、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。
10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方/甲方委托代理人:______身份證號(hào):______
乙方/乙方委托代理人:______身份證號(hào):______
甲方身份證復(fù)印件粘貼處:______
乙方身份證復(fù)印件粘貼處:______
甲方:______(蓋章)乙方簽字:______(手印)
見(jiàn)證人:______(簽字)
______年______月______日
私了協(xié)議書(shū)2
甲方：____ 身份證號(hào)：____
乙方：____ 身份證號(hào)：____
乙方之子_______,在甲方工地開(kāi)車(chē)運(yùn)輸土方時(shí),由于地基踏陷將________及運(yùn)輸車(chē)輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經(jīng)甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫(yī)院,救治22天后不幸去逝.經(jīng)其直系親屬提議,自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商,解決_______因傷醫(yī)治無(wú)效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱?并達(dá)成如下協(xié)議：____ 一本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實(shí)：____ 1罹難者姓名：____ 身份證號(hào)：____
無(wú)配偶無(wú)子女
父親姓名：____ 身份證號(hào)：____
母親姓名：____ 身份證號(hào)：____
2雙方確認(rèn)________因意外事故,經(jīng)搶救和治療后無(wú)效死亡. 3雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議,且本協(xié)議內(nèi)容明確真實(shí)地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認(rèn)可.
二協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商,完全理解并同意按國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償.補(bǔ)
三________在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療等費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,已由甲方據(jù)實(shí)全額承擔(dān). 四參照并根據(jù)國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金.一次性死亡賠償金(工亡補(bǔ)助費(fèi)).供養(yǎng)親屬撫恤金(被撫養(yǎng)人生活費(fèi)).誤工費(fèi).交通費(fèi).住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費(fèi)用共計(jì)：_______________________.
五上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)分兩次向乙方支付：____1.簽訂本協(xié)議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.
六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的.上述補(bǔ)償項(xiàng)目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見(jiàn),本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費(fèi)用,由本協(xié)議各方各自放棄或承但,其它無(wú)爭(zhēng)議. 七本協(xié)議一式叁份,甲方.乙方.見(jiàn)證方各壹份,效力相同.經(jīng)各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔. 甲方簽：____ 乙方簽：____
見(jiàn)證人簽：____
本協(xié)議書(shū)書(shū)簽訂地點(diǎn)：____
簽訂時(shí)間：____ 年 月 日
私了協(xié)議書(shū)3
甲方：___________________________
協(xié)議編號(hào)：___________________
法定代表人：_____________________
簽訂地址：___________________
乙方：___________________________
簽訂日期：______年____月___日
身份證號(hào)碼：_____________________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動(dòng)關(guān)系一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容，共同遵守：
一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______元；
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；
五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的`權(quán)利。
六、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（蓋章）：____________________
乙方（簽字）：____________________
授權(quán)代理人：（簽字）_____________
授權(quán)代理人：（簽字）______________
地址：____________________________
地址：____________________________
郵政編碼：________________________
郵政編碼：________________________
聯(lián)系電話：________________________
聯(lián)系電話：________________________
私了協(xié)議書(shū)4
協(xié)議人：____________廠(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
協(xié)議人：____________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車(chē)間廠房蓋瓦時(shí)，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)肆萬(wàn)捌仟元整(48000.00元);
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的`各項(xiàng)權(quán)利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
私了協(xié)議書(shū)5
甲方：
身份證號(hào)碼：
乙方：
身份證號(hào)碼：
甲方于20xx年1月1日下午十六時(shí)許甲方車(chē)東風(fēng)四橋車(chē)司機(jī)乙方郭羅駕駛（車(chē)號(hào)為：寧CA0393）在307國(guó)道1106km與山西的半拖掛（車(chē)號(hào)為：晉M62908）相撞，致乙方郭羅司機(jī)受傷，現(xiàn)就該事故經(jīng)交警協(xié)商處理，雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方賠償乙方在院的醫(yī)療費(fèi)一次性壹萬(wàn)玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。
2、二次手術(shù)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、生活費(fèi)及護(hù)理費(fèi)一次性共計(jì)伍仟元，（￥：5000元）整。
3、從即日起乙方再不得追究甲方的.任何責(zé)任。
4、此事故一次性處理，雙方簽字后同時(shí)產(chǎn)生法律效力。
5、此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警隊(duì)存留一份。
甲 方（簽字）：
乙 方（簽字）：
證明人（簽字）：
20xx年2月25日
私了協(xié)議書(shū)6
甲方：________
乙方：________
一、甲方賠償乙方車(chē)輛維修費(fèi)+保養(yǎng)費(fèi)共計(jì)xxxxx元人民幣（大寫(xiě)：xxxxx元整）。
二、甲方自愿賠償給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損失費(fèi)等共計(jì)xxxx 元人民幣（大寫(xiě)：xxx元整）(不包括甲方已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)和交通費(fèi)xxx元)。
三、乙方從事發(fā)到現(xiàn)在任然感到頭部不適，根據(jù)醫(yī)生建議，后續(xù)如果出現(xiàn)與此次交通事故相關(guān)的癥狀，再去醫(yī)院進(jìn)行檢查，費(fèi)用由甲方支付。此項(xiàng)條款截止時(shí)間：20xx年xx月xx日。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方xxxxx元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將目前所有的'醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償（除本協(xié)議第三條外），甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
私了協(xié)議書(shū)7
協(xié)議人：________________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
協(xié)議人：________________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
乙方于20________年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項(xiàng)目工程施工人員。20________年03月19日，乙方在工作的北樓六層內(nèi)裝修時(shí)，在上活動(dòng)腳手架時(shí)沒(méi)有檢查腳手架的穩(wěn)定性就攀登腳手架，導(dǎo)致架體倒塌，架體壓迫身體（后來(lái)乙方敘述的），乙方當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何癥狀，在甲方施工3天，三天后乙方感覺(jué)有問(wèn)題，甲方在不知情的`情況下帶他到醫(yī)院檢查，在醫(yī)院也沒(méi)有查出任何問(wèn)題，醫(yī)生根據(jù)癥狀綜合推定為腰肌勞損，開(kāi)了幾副藥物，后乙方擅自尋醫(yī)治療，過(guò)了數(shù)日，乙方始終聲明身體不舒服，乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門(mén)的調(diào)解下，被動(dòng)接受按事實(shí)事故處理，前后付乙方5000元治療費(fèi)用，乙方經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的擅自治療并要求協(xié)商處理。20________年06月21日，乙方共提供醫(yī)藥發(fā)票20________元左右，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方提出原提供5000元不計(jì)，由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)壹萬(wàn)壹仟元整（11000。00元）；
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，（現(xiàn)場(chǎng)手工填寫(xiě)公正方單位、現(xiàn)場(chǎng)加蓋公正方公章）留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議公證費(fèi)用甲乙雙方各承擔(dān)一半。
七、乙方出具收據(jù)領(lǐng)取甲方所有的費(fèi)用。
甲方：________________
乙方：________________
公證方：________________
___年__月__日
___年___月___日
___年___月__日
私了協(xié)議書(shū)8
甲 方：
身份證號(hào)：
甲方委托代理人：
身份證號(hào)：
乙 方 ：
身份證號(hào)：
乙方委托代理人：
身份證號(hào)：
年 5月 25日5時(shí)左右，甲方駕駛摩托車(chē)在哈拉木頭與張家營(yíng)子路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時(shí)送乙方去醫(yī)院進(jìn)行了CT， 光機(jī)及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒(méi)有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定，對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì) 3000 元人民幣（大寫(xiě)：叁仟圓整）(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)，交通費(fèi)等 元)。
二、損失賠償包括乙方的.交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)等各項(xiàng)損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性。并出具收條。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁(yè)，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
甲方委托代理人：
乙方委托代理人：
簽約時(shí)間：20 年5月27日
私了協(xié)議書(shū)9
甲方：___________________________________
乙方：___________________________________
鑒于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國(guó)家有關(guān)法律及____________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓?zhuān)罁?jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成協(xié)議如下：
（一）賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥____________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥__________元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金（包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用）共計(jì)人民幣_(tái)___________元整。甲方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無(wú)涉。
（二）付款期限
本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，在本協(xié)議簽定之日即付____________年____________月____________日前付人民幣_(tái)___________元，余款人民幣_(tái)___________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通過(guò)銀行匯款方式支付上述款項(xiàng)，甲方的銀行賬戶(hù)為：________________________。
（三）甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
（四）自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利。
（五）甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的`各項(xiàng)權(quán)利。
（六）本協(xié)議簽訂后雙方再無(wú)任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
（七）違約責(zé)任
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的____________倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天____________元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
（八）以上條款雙方均自愿遵守。
（九）本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式____________份，雙方各執(zhí)____________份。
甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________
聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
私了協(xié)議書(shū)10
甲方：xxx
身份證號(hào)：xxxxxx
乙方：xxx
身份證號(hào)：xxxxxx
乘坐人：xxx
身份證號(hào)：xxxxxx（系乙方配偶）
xxxx年xx月xx日在西安市臨潼區(qū)秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門(mén)前發(fā)生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車(chē)由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車(chē)由南向北行駛，不慎發(fā)生輕微碰撞，造成雙方車(chē)輛受損，無(wú)人員受傷，現(xiàn)雙方就本次交通事故充分協(xié)商后達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責(zé)任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫(yī)院，檢查后無(wú)任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機(jī)會(huì)，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現(xiàn)任何問(wèn)題均不得追究甲、乙雙方任何責(zé)任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫(yī)院檢查費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)xxxxx元人民幣（大寫(xiě)xxxxx）；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車(chē)損由雙方各自承擔(dān)，互不追究；
五、本協(xié)議內(nèi)容真實(shí)有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責(zé)任；
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執(zhí)一份，交警部門(mén)存檔一份。
協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
甲方：xxx
乙方：xxx
乙方乘坐人：xxx
見(jiàn)證人：xxx
協(xié)調(diào)地址：xxxxxxxxxx
xxxx年xx月xx日
私了協(xié)議書(shū)11
甲方：____ 乙方：____，(性別)____，(民族)____，
身份證號(hào)碼：____，系的(親屬關(guān)系)。
李____，于____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。李____于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
妻子：姓名____年齡____
出生日期：____
家庭住址：____
身份證號(hào)碼：________
為妥善處理李____死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的'原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____元人民幣作為補(bǔ)助金;
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李____長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對(duì)李____遺體進(jìn)行火葬。
五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李____死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
十、本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章) 乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____
私了協(xié)議書(shū)12
甲方:____（賠償義務(wù)人）
乙方:____（賠償權(quán)利人）
乙方系甲方工地雇員，乙方于20________年________月________日在甲方工地受傷，經(jīng)西藏軍區(qū)總醫(yī)院治療，復(fù)查后現(xiàn)已康復(fù)。甲方已經(jīng)及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣 元（大寫(xiě)： ）為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等自愿、互讓互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、本協(xié)議是根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其它相關(guān)規(guī)定，甲乙雙方完全知悉理解這兩個(gè)條例及相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚保險(xiǎn)的賠償項(xiàng)目及數(shù)額。
2、經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，乙方同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由甲方參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予乙方相應(yīng)的一次性后續(xù)補(bǔ)償。協(xié)商后續(xù)賠償總額為人民幣21000元（大寫(xiě)：貳萬(wàn)壹仟元整）。乙方清楚同意上述賠償款已包括一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助鑫、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金及工地工作期間的工資等一切賠償款。
3、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、生活費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。由甲方負(fù)擔(dān)。本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
4、本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)，甲方通過(guò)銀行匯款向乙方支付后續(xù)一次性補(bǔ)助金人民幣：21000元（大寫(xiě)：貳萬(wàn)壹仟元整）乙方帳戶(hù)號(hào)。戶(hù)名：達(dá)娃頓拉。乙方在確認(rèn)收到款項(xiàng)后，應(yīng)為甲方出具具有法律效力的收條。
5、乙方收到一次性補(bǔ)助金后應(yīng)當(dāng)合理分配，自留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
6、甲方簽署本協(xié)議后，勞務(wù)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方不得再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任，乙方必須配合甲方處理保險(xiǎn)事宜，產(chǎn)生的車(chē)旅費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
7、若甲方延遲向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每延遲一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助的3%作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助的20%。
8、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用戶(hù)和責(zé)任要求的，乙方當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的.20%的違約金。
9、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方直實(shí)意思的表示并且公平、合理。
10、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，協(xié)實(shí)履行賠償和解私了協(xié)議書(shū)中的內(nèi)容。不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
12、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律交力。
甲方：____
乙方：____
日期：____
私了協(xié)議書(shū)13
(1)經(jīng)雙方協(xié)商，甲方向乙方一次性支付醫(yī)療費(fèi)及賠償金XXX元。
(2)甲方支付上述醫(yī)療費(fèi)和賠償金后，乙方保證不再就此事向甲方提出其它任何要求和追究。
甲方：XXX
乙方 :XXX
見(jiàn)證人: XXX
xxxx年xx月xx日
范例2：就是一般的'協(xié)議書(shū)，甲方：張三，乙方：李四。身份證號(hào)，住址等。
茲因雙方于某年某月某日雙方發(fā)生糾紛沖突，現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
一、雙方互相道歉(或有錯(cuò)方向無(wú)錯(cuò)方道歉)，并取得一致諒解。
二、某方給予某方經(jīng)濟(jì)損失或人身?yè)p害賠償多少元。
三、經(jīng)濟(jì)損失一次結(jié)清，不得反悔;人身?yè)p害(可以選擇一次結(jié)清，或在多少時(shí)間內(nèi)因舊傷復(fù)發(fā)引起的費(fèi)用由某方承擔(dān))
四、其他需要約定的事項(xiàng)。
五、本協(xié)議生效條件
六、本協(xié)議份數(shù)，雙方各幾份，見(jiàn)證人幾份。
各方簽字：
年 月 日
私了協(xié)議書(shū)14
甲方：____________
乙方：_________
甲方因臨時(shí)用工需要，從_________施工現(xiàn)場(chǎng)借調(diào)乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時(shí)，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對(duì)乙方進(jìn)行了積極救治，現(xiàn)已康復(fù)出院。經(jīng)甲乙雙方平等、友好協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議，雙方共同遵守：
一、乙方在住院期間的治療費(fèi)及生活費(fèi)約____________元由甲方承擔(dān);
二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關(guān)工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、取鋼板的費(fèi)用、后期治療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)热抠M(fèi)用),合計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫(xiě)：____)。
四、協(xié)議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費(fèi)用，也不得以任何理由向有關(guān)部門(mén)投訴、起訴甲方。
五、協(xié)議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權(quán)利。
六、協(xié)議生效后，乙方若違反本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方支付的`全部費(fèi)用（包括治療費(fèi)），并支付由此給甲方造成的其它損失。
七、協(xié)議生效后，乙方應(yīng)與甲方一同前往相關(guān)部門(mén)完結(jié)乙方自住院期間對(duì)甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。
八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。
九、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)：
1、_________
2、_________
十、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效。
甲方：____
乙方：____
簽訂日期：___年___月___日
私了協(xié)議書(shū)15
__年9月19日0時(shí)20分許，甲方的表弟孫__號(hào)桑塔納牌轎車(chē)由東向西行駛在延安市寶塔區(qū)大砭溝公路處追撞于乙方王_駕駛的陜jt1307號(hào)轎車(chē)，致王_受傷，兩車(chē)受損的交通事故。后孫_涉嫌危險(xiǎn)駕駛罪被拘留，王_受傷住院。現(xiàn)甲方代表孫_與乙方就該交通事故的賠償事宜，經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償總額：甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為：人民幣大寫(xiě)____元，該賠償總額包括但不限于乙方王_的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、車(chē)輛損失費(fèi)等一切交通事故賠償費(fèi)用。
二、支付方式：甲方的賠償款項(xiàng)于甲乙雙方簽訂本協(xié)議后由甲方支付給乙方。
三、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的'民事賠償協(xié)議已達(dá)成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向?qū)Ψ郊叭魏蔚谌教岢鲑r償要求或提起訴訟。
四、乙方認(rèn)為，此交通事故發(fā)生后，甲方積極協(xié)商賠償事宜、主動(dòng)賠償乙方損失，確有悔意，取得了乙方的諒解。鑒于此，乙方懇請(qǐng)人民檢察院、人民法院等司法機(jī)關(guān)從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事責(zé)任。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事責(zé)任的工作，乙方有義務(wù)予以配合。
五、本協(xié)議書(shū)一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。
甲方：____________
乙方:____________
____年____月____日。
____年____月____日。
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