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        調(diào)解協(xié)議書

        時間:2024-05-20 12:06:32 協(xié)議書 我要投稿

        調(diào)解協(xié)議書

          在快速變化和不斷變革的今天,人們運用到協(xié)議的場合不斷增多,協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。協(xié)議的注意事項有許多,你確定會寫嗎?以下是小編幫大家整理的調(diào)解協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

        調(diào)解協(xié)議書

        調(diào)解協(xié)議書1

          甲方(賠償義務(wù)人):_______________

          委托代理人:_______________聯(lián)系方式:_______________

          乙方(賠償權(quán)利人):_______________

          委托代理人:_______________

          鑒于_____________年_________月________日______時許,乙方步行途經(jīng)___________市__________區(qū)___________橋__________大廈C座門口時,因遭遇大風(fēng)天氣,被臵于樓頂?shù)挠杉追街谱靼惭b并維護的廣告牌砸傷(具體傷情以醫(yī)院診斷報告為準(zhǔn))。乙方受傷后,甲方積極履行救助義務(wù),立即將乙方送至_____________醫(yī)院及_____________醫(yī)院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下:_______________

          1、住院費:_______________元(住院發(fā)票);

          2、_________月________日付醫(yī)雜費:_______________元(簽收);

          3、_________月________日付醫(yī)雜費:_______________元(_______________簽收);

          4、_________月________日付醫(yī)雜費:______________元(簽收);

          5、_________月________日付醫(yī)雜費:_______________元(簽收);

          7、_________月________日、_________月________日付護工費、飯費合計_____________元(醫(yī)院收據(jù))。以上合計:_______________人民幣_____________元(上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫(yī)療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾輔助器具費等費用)。

          _________年_________月________日病情穩(wěn)定后出院。現(xiàn)甲乙雙方就賠償相關(guān)事宜,經(jīng)充分友好協(xié)商,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議,供雙方共同遵守

          一、甲乙雙方均同意按照由甲方按_____________鑒定中心司法鑒定意見書中確定乙方八級傷殘規(guī)定的'標(biāo)準(zhǔn)對乙方進行賠償。

          二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。

          甲方同意在支付乙方前期費用的基礎(chǔ)上,再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限于醫(yī)療費(包括后續(xù)治療費)、誤工費、護理費、康復(fù)費用、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費以及精神損害撫慰金等】共計_____________圓(¥:_______________萬元)人民幣。

          三、甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后,乙方有責(zé)任向甲方提供其在就醫(yī)期間發(fā)生的所有原始單據(jù)、鑒定意見書及相關(guān)材料。

          甲方(賠償義務(wù)人):_______________

          委托代理人:_______________

          乙方(賠償權(quán)利人):_______________

          委托代理人:_________________

          ___________年_________月________日

        調(diào)解協(xié)議書2

          甲方:

          主要負(fù)責(zé)人:

          乙方: 男,59歲,河?xùn)|區(qū)重溝鎮(zhèn)吳坊頭村人

          患者_(dá)_______ ,男,59歲,河?xùn)|區(qū)重溝鎮(zhèn)吳坊頭村人。因身體不適,于20xx年6月13日到甲方就診,發(fā)現(xiàn)病人病情嚴(yán)重,值班醫(yī)生建議到上級醫(yī)院就診,病人未采納醫(yī)生建議繼續(xù)留下治療,后病情加重,雖經(jīng)醫(yī)生全力搶救并撥打120病人還是發(fā)生意外死亡,雙方發(fā)生糾紛,經(jīng)雙方協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

          一、因乙方(親屬)拒絕做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,本糾紛性質(zhì)無法認(rèn)定。甲方本著同情的態(tài)度,一次性補償乙方醫(yī)療費等各項費用共計人民幣28000元(大寫:貳萬捌仟元整),付款時間20xx年6月15日1時。如此補償高于法定標(biāo)準(zhǔn)視為甲方自愿贈予,低于法定標(biāo)準(zhǔn)視為乙方(親屬)主動放棄。

          二、本醫(yī)患糾紛一次性處理終結(jié),雙方不得再有任何異議。乙方(親屬)以后不再提出任何無理要求,否則與甲方無關(guān)。

          三、本協(xié)議雙方簽字后生效。

          四、本協(xié)議書一式四份,甲乙雙方及見證人各執(zhí)一份,衛(wèi)生局存檔一份,具有同等法律效力。

          甲方簽字:

          負(fù)責(zé)人簽字:

          乙方(親屬)簽字:

          見證人:

          ________年_____月_____日

        調(diào)解協(xié)議書3

          編號:________金和調(diào)〔〕號

          當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)):

          糾紛簡要情況:

          經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

          履行協(xié)議的方式、地點、期限:

          本協(xié)議一式份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

          當(dāng)事人(簽名或蓋章):__________________________

          調(diào)解員(簽名或蓋章):__________________________

          ____年____月____日

        調(diào)解協(xié)議書4

          甲方:____,____,漢族,____年____月____日出生,戶籍地及現(xiàn)住址____________________,居民身份證號碼____________。

          乙方:____,____,漢族,____年____月____日出生,戶籍地及現(xiàn)住址____________________,居民身份證號碼____________。

          乙方代理人:________,____,漢族,____年____月____日出生,戶籍地及現(xiàn)住址________________,居民身份證號碼____________。是________的母親。

          ____是乙方的公司領(lǐng)導(dǎo),____年____月____日____時左右,甲方與____因工作原因產(chǎn)生矛盾,遂____帶領(lǐng)乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆,斗毆雙方多人被__市公安局__分局刑事拘留,后甲方經(jīng)傷情鑒定為重傷及輕傷。現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成和解協(xié)議如下:

          一、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養(yǎng)人生活費、營養(yǎng)費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫________萬元整(小寫________元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》____號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關(guān)的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數(shù)額為現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與該次傷害糾紛有關(guān)的索賠的最終和全部賠償數(shù)額。

          二、本協(xié)議簽訂后,乙方向甲方切實履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費用,乙方支付賠償費用以后,雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的`一切債權(quán)債務(wù)關(guān)系全部終止,甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任,也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關(guān)遞交諒解書。

          三、雙方確認(rèn)本協(xié)議內(nèi)容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定,是各方真實意思表示,不存在欺詐或脅迫情形。

          四、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交受理本案的司法機關(guān)一份,由甲方及乙方代理人簽字后生效,三份具有同等法律效力。

          甲方:________乙方代理人:____________

          ____年____月____日 ____年____月____日

        調(diào)解協(xié)議書5

          甲方:______________

          乙方:______________

          經(jīng)過雙方協(xié)商,就甲方乙方的犯罪行為達(dá)成如下和解協(xié)議,雙方均應(yīng)遵守以下規(guī)定。根據(jù)我國《刑事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定,特此協(xié)議。

          一、由于甲方的不當(dāng)行為,給乙方帶來了永久性的`精神傷害和生活的沉重負(fù)擔(dān)。為了彌補這種損失,甲方承諾向乙方支付人民幣x元(大寫:人民幣伍萬元整)。

          二、甲方同意向乙方支付上述賠償款,并且乙方及其家屬同意不再向法院提起任何刑事附帶民事訴訟,并出具諒解書給甲方。

          三、甲方應(yīng)當(dāng)向乙方誠摯道歉,并承諾在出獄后不會對乙方以及其家人進行任何形式的報復(fù)。如若甲方違約,乙方將會采取法律手段維護自己的合法權(quán)益。

          四、甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂時,即向乙方支付人民幣x萬元,逾期未支付的,此協(xié)議作廢,乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權(quán)益。

          甲方(簽字)____________乙方(簽字)__________________

          ________年____月____日______年______月_____日

          附:本書一式四份,送交法院一份,雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份,地區(qū)工業(yè)局存一份。

        調(diào)解協(xié)議書6

          甲方: (以下簡稱甲方)

          乙方: (以下簡稱乙方)

          甲方因修建砂石廠,需征用乙方林地,經(jīng)雙方協(xié)商同意,甲、乙雙方現(xiàn)就林地征用相關(guān)事宜達(dá)成如下一致協(xié)議:

          一、甲方所征用乙方河道側(cè)山林長米,高 米,面積 平方米,按總額 元給予乙方一次性補償。

          二、乙方領(lǐng)取補償款后,在甲方以后經(jīng)營期間,乙方不得以任何理由索要任何費用,不得以任何理由阻礙甲方正常生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)。否則,甲方有權(quán)要求乙方賠償相應(yīng)經(jīng)濟損失。

          三、乙方應(yīng)向甲方現(xiàn)場劃定所征用林地界畔,確保權(quán)屬清楚、邊界無糾紛。

          四、甲方對所征林地上的附著物自行砍伐、清理,費用由甲方自行承擔(dān)。

          五、為確保安全生產(chǎn),未經(jīng)甲方同意,乙方不得無故進入甲方生產(chǎn)區(qū)域。

          六、未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

          七、此協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證機關(guān)存一份,自雙方簽字之日起生效。

          甲 方: 乙方:

          負(fù)責(zé)人:

          年 月 日

        調(diào)解協(xié)議書7

          甲方:

          身份證號:

          乙方:

          身份證號:

          甲、乙雙方本著誠實守信、互信共贏的合作原則,為更好的明確風(fēng)險責(zé)任、享有權(quán)利義務(wù)及利潤,簽訂如下協(xié)議:

          一、合作方式:

          1.乙方建立民間借貸操作平臺,甲方參與部分出資,乙方接洽客戶、管理每項款項風(fēng)險控制,乙方獨立完成借款及催收本息操作流程。

          2.借款及抵押合同板本由乙方提供,出借人及抵押權(quán)人均由甲方委托給乙方代為操作,每筆借款均應(yīng)由甲方授權(quán)后進行;

          3.乙方為甲方提供債權(quán)數(shù)額的擔(dān)保并相應(yīng)承擔(dān)風(fēng)險以及利潤。若甲方本金受到損失,乙方則以損失金額的百分之五十做為補償。

          付加:甲方提供的原始本金為 元整。乙方承諾給甲方的月息不低于 %

          二、風(fēng)險防范及承擔(dān)

          乙方應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范的操作流程完成放貸業(yè)務(wù);

          乙方應(yīng)建立借款客戶跟蹤調(diào)查機制;

          每筆借款償還本息的寬限期為伍至柒天;

          4.一旦借款人出現(xiàn)不良還款的狀況,乙方可自主啟動抵押物處理方案,與此同時甲方作為抵押權(quán)人應(yīng)積極配合乙方辦理抵押物買賣過戶手續(xù);

          三、權(quán)利義務(wù)

          1.乙方應(yīng)及時掌握借款人的還款能力和資產(chǎn)狀況,積極協(xié)助甲方收取本息;在約定期限日把利息打入甲方賬戶。

          2.甲方作為實際出資方,應(yīng)積極配合乙方尋找債權(quán),經(jīng)乙方擔(dān)保后的.債權(quán)必須由乙方獨立操作該筆款項流程。

          3.若甲方存在本金的損失,而由乙方的過失,且有乙方的書面擔(dān)保等方式的,乙方需補償甲方損失的金額的百分之五十。

          4.甲、乙雙方都應(yīng)履行客戶資料保密義務(wù),不得擅自泄漏客戶信息資料,如由此引起糾紛由泄密的一方單獨承擔(dān)責(zé)任。

          甲方(簽字):

          乙方(簽字):

          聯(lián)系電話:

          聯(lián)系電話:

          年 月 日

        調(diào)解協(xié)議書8

          甲方:劉A,男,漢族, 983年 月6日出生,住MM市DD區(qū)FF鎮(zhèn)YY村94號。

          乙方:許B,男,漢族, 957年 0月 3號出生,住MM市HH縣JJ鎮(zhèn)CC村35號。

          甲乙雙方就甲方受傷一事,雙方本著自愿、公平、友好的'原則,達(dá)成如下協(xié)議:

          一、甲方的xx年 2月3日在工地因受傷遭受的損失,經(jīng)雙方核算,共計70000元(柒萬元整),該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

          二、乙方自愿向甲方支付70000元,其中xx年 月 0日付款xx年2月28付款x元,xx年3月28日付款x元,xx年4月28日付款 0000元。

          三、乙方向甲方支付賠償款后,甲乙雙方不得再有任何糾紛,甲方不得再找乙方提出賠償。

          四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。

          五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效,雙方不得反悔。

          甲方: 乙方:

          ______年____月____日

        調(diào)解協(xié)議書9

          ________省________市________區(qū)人民法院民事調(diào)解筆錄

          時間:_______________

          地點:_______________

          獨任審判員:_______________

          首先核對到庭當(dāng)事人身份及基本情況:

          審:經(jīng)本庭核對當(dāng)事人及其訴訟代理人符合法律規(guī)定,可以參加本案調(diào)解。你們是否同意本院通過調(diào)解前置程序先行調(diào)解。

          原告:_______________。被告:_______________。

          審:根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第五十條、第五十一條、五十二條之規(guī)定,但是人在法庭上有以下權(quán)利、義務(wù):告知有關(guān)的訴訟權(quán)利、義務(wù)(略),原告、被告對以上權(quán)利、義務(wù)聽清楚了嗎。

          原告:_______________。被告:_______________。

          本案依法由獨任審判員及書記員主持調(diào)解,原、被告是否申請主持調(diào)解的'審判人員及書記員回避。

          原告:_______________。被告:_______________。

          審:被告對原告起訴狀中陳述的事實及訴訟請求有無異。

          原告:_______________。被告:_______________。

          審:原告講調(diào)解意見

          原告:_______________

          審:_______________被告同意嗎。

          原告:_______________被告:_______________。

          審:案件受理費________元,減半收取________元,原、被告協(xié)商如何分擔(dān)。

          原告:_______________被告:_______________。

          審:本案經(jīng)主持調(diào)解,雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議:

          審:(宣讀協(xié)議)雙方當(dāng)事人有無異議。

          原告:_______________。被告:_______________。

          審:

          雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議內(nèi)容,本協(xié)議自雙方當(dāng)事人在調(diào)節(jié)協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力,你們同意嗎。

          原告:_______________。被告:_______________。

          審:上述協(xié)議,不違反法律規(guī)定,本院予以確認(rèn)。雙方當(dāng)事人看筆錄確認(rèn)無誤后簽字。

          審:閉庭。

        調(diào)解協(xié)議書10

          甲方:

          乙方:

          簡要案情___年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據(jù)浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關(guān)于當(dāng)前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關(guān)規(guī)定特達(dá)成如下和解協(xié)議:

          一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。并向?qū)Ψ奖硎镜狼负拖嗷フ徑狻?/p>

          二、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養(yǎng)費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫(yī)療費等乙方痊愈后按實結(jié)算。本補償已包括了乙方所有損失。

          三、乙方請求公安機關(guān)不再處理本案,并不再追究甲方所有法律責(zé)任。

          四、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

          五、本協(xié)議一式三份公安機關(guān)一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。

          甲方:

          ___年___月___日

          乙方:

          ___年___月___日

        調(diào)解協(xié)議書11

          甲方( 同學(xué)監(jiān)護人):

          電話:

          乙方:電話:

          事由:

          現(xiàn)經(jīng)麥新派出所調(diào)查和麥新中學(xué)政教處主持調(diào)解,經(jīng)雙方監(jiān)護人協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議如下:

          1、 同學(xué)在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費、誤工費等總計約 元整,該費用已由同學(xué)家長全部付給 家長。

          2、經(jīng)調(diào)解, 名同學(xué)共同支付給代維東醫(yī)藥費共計元(已給付),協(xié)議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發(fā)生任何糾紛;本次事件完結(jié)后,同

          學(xué)間應(yīng)團結(jié)友愛,積極向上,不得滋生報復(fù)念頭,如報復(fù)尋事將承擔(dān)法律責(zé)任。

          3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。

          4、附:

          (1)參與調(diào)解的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的民事行為能力。中小學(xué)校的'學(xué)生大多是未成年人,屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此,如果是未成年學(xué)生到傷害,應(yīng)由其法定監(jiān)護人代理其參與調(diào)解處理,簽訂調(diào)解協(xié)議書。

          (2)調(diào)解協(xié)議應(yīng)當(dāng)是雙方當(dāng)事人或監(jiān)護人真實意思的表達(dá)。

          (3) 調(diào)解協(xié)議書簽訂后,立刻具有法律效力。

          甲方( 同學(xué)監(jiān)護人)簽名:

          乙方( 名同學(xué)監(jiān)護人)簽名:

          調(diào)解方(學(xué)校)蓋章: 20xx年4月30日

        調(diào)解協(xié)議書12

          申請人:___,男,漢族,___年___月___日出生,住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號,系死者_(dá)__之子。

          被申請人:___

          法定代表人:___,職務(wù):___。

          申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商,就申請人申請確認(rèn)xxx與被申請人勞動關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:

          一、申請人親屬xxx與被申請人存在勞動關(guān)系;

          二、申請人與被申請人認(rèn)為___于___年___月___日在___省___市___路___鎮(zhèn)___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

          三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

          申請人保證___其他親屬同意該協(xié)議書,否則由___承擔(dān)責(zé)任。

          本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,___市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

          本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

          申請人:___被申請人:___

          ___年___月___日___年___月___日

        調(diào)解協(xié)議書13

          甲方:____________

          年齡___,姓名___,工作單位___,住址_________;

          乙方:____________

          年齡___,姓名___,工作單位___,住址_________;

          甲乙雙方本系夫妻,因生活情·趣不同,雙方本著友好的態(tài)度達(dá)成如下協(xié)議:

          1、甲、乙雙方同意離婚。

          2、婚生女由甲方撫養(yǎng),乙方每月支付撫養(yǎng)費___元整(¥:___元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付,支付時間不遲于當(dāng)年六月三十日、十二月三十日。

          3、乙方有探視的權(quán)利,每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

          4、雙方所欠___元整(¥:___元)債務(wù),甲乙雙方各承擔(dān)___元整(¥:__元)。甲方應(yīng)承擔(dān)的.份額交乙方歸還債權(quán)人。

          5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有,甲方自愿補償乙方___元整(¥:__元)。

          6、甲、乙雙方位于__區(qū)__花園___的房產(chǎn)一處,雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售,出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方___萬元整(¥:___元)。

          7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付,乙方可以申請法院強制執(zhí)行。

          8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費用___元。

          雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容,自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

          甲方:_________

          乙方:_________

          ___年___日___日

        調(diào)解協(xié)議書14

          甲方:___________ 乙方:___________

          雙方因打架把_______________________一案(事件一一不再贅述),乙方已經(jīng)申請執(zhí)行。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商,達(dá)成以下和解協(xié)議:

          一、乙方同意甲方只付給人民幣___________元整(于_____年_____月_____日前支付),乙方放棄其余款項。

          二、乙方收足上述款項后,則向法院撤回申請強制執(zhí)行的`請求,并且以后不得就該案所涉及的債權(quán)向甲方提出任何的主張。

          三、本協(xié)議一式四份,各人一份,交___________法院一份。經(jīng)雙方簽名后生效。

          甲方:___________乙方:___________

          簽訂日期:_____年_____月_____日

        調(diào)解協(xié)議書15

          申請人:姓名(或用人單位名稱)、性別、地址、職務(wù)(崗位)

          法定代表人:職務(wù)

          委托代理人

          被申請人:姓名、性別、地址、職務(wù)(崗位)

          法定代表人:職務(wù)

          委托代理人:

          (事由)

          上列雙方因xxxx引起爭議,申請人xx于x年xx月xx日向本調(diào)解委員會提出請求,經(jīng)本會主持調(diào)解,雙方協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議如下:

          (協(xié)議內(nèi)容)

          1、 xxxxxxxxx。

          2、xxxxxxxxx。

          3、xxxxxxxxx。

          雙方當(dāng)事人(簽名)

          調(diào)解委員會主任(簽名)

          勞動爭議委員會(公章)

          年月日

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