貧困生助學金申請書(通用12篇)
我們眼下的社會,申請書使用的次數愈發增長,申請書是我們提出請求時使用的一種文書。我們該怎么寫申請書呢?下面是小編為大家收集的貧困生助學金申請書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
貧困生助學金申請書 篇1
尊敬的校老師,領導:
你們好!
我來自家庭貧困的農村,父母都是農民,既沒有文化,也沒有本錢,又無一技之長,因此只好已做短苦工老維持生計,并且母親身體一直不好。基本干不了什么,反而經常吃藥打針。看著母親日漸削弱的身體覺得自己很對不起他們,因此所有的家庭重擔都有父親一人承擔,父親干的活是對身體有害的,但是為了給我交學費他不惜犧牲自己的身體,這種父愛讓我很不是滋味。我不知道怎么報答他們,但是盡管如此,可只能維持基本的收入。日子一直過的緊緊巴巴的,雖然父母一直覺得對不起我們,吃沒吃到好的,穿沒穿到好的,但我一直覺的.我很幸福,至少精神上是幸福的,真的,爸媽很開明,不像有的父母覺得讀書無用,對子女的學習莫不關心,有的初中都沒讀完就讓其輟學去打工,有的讀個高中,鮮少能升入大學,爸爸的文化程度不高,媽媽更算是半個文盲,但他們知道讀書是好的,學知識是好的,他們說只要我讀的進去,讀的多高他們都愿意。就算砸鍋賣鐵。我感謝他們。盡管如此父親也不想給國家增添負擔,即使自己省吃儉用也要堅持交學費。但是天有不測風云,暑假一次意外父親出了車禍膝蓋受傷,暫時什么都不能干,這樣本來拮據的家庭平添了一份痛苦,這樣下來學費交不上了,生活費沒有了。
我小的時候,學費還不太高,少則幾百,多不過千,爸媽還供的起,但學歷每上一個臺階,學費就要翻倍,我大學一年的學費是5000,但我家一年的總收入都沒有這么多,怎么可能交的齊。現在是負債累累,我讀的是計算機學校,卻沒有計算機,但是是對我來說是奢求。
此致
敬禮!
申請人:xxx
xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇2
尊敬的領導:
你們好!我是xx班的學生xxx,來自xxx,那里雖然有許多的煤田,但是由于我家原是xx市,在我6歲時父母為了讓我們理解好的教育搬到了那里,所以我們還是以種田為生。
我的家庭有六口人:爺爺,爸爸,媽媽,弟弟,妹妹,還有我,年邁多病的爺爺一向都是勞累一天的.母親給喂藥,喂飯……,父母因為常年在外透支體力地勞動患上了腰椎病,每當天涼的時候和勞動過量時就會犯病;躺在炕上下不了地。這種狀況下從地里回來的母親就得照顧兩個病人,父母也不是沒有想過另謀出路,但是因為沒有知識,沒有文化,沒有本錢,只好一向在家以務農為生,盡管此刻糧價上漲了,但是隨之飛漲的物價使得收入僅僅能維持最基本的生活需要,但是天公不作美,今年我的家鄉又發生了旱情,我們家的期望和未來又在哪里呢?
盡管這樣的升天好像并不垂憐我們,就在去年六月,我高考前夕,弟弟被查出患有氣胸,高昂的手術費花掉了家里所有的積累還負債累累,母親為了照顧弟弟三天也沒有合眼引起了高血壓,經常頭昏不能干體力活。
又快開學了,發親也和每年一樣又在挨家挨戶地為我們三個孩子的學費奔波,每晚回到家里都低著頭抽著煙,這樣的情景讓我心里很難受,我明白別的朋友也許不理解為什么父親非要供我們上大學,我也明白父親必須又為我們遭受了許多的冷嘲熱諷,白眼,閉門羹。我還明白有很多借過錢給我家里的親戚朋友們再也不愿借錢給我們家……到此刻,我的學費還沒有著落。
上學以來我深知上學的機會來之不易,省吃儉用,化壓力為動力,化愛為力量,無時無刻不在努力著,我期望透過我的努力能讓我的父母寬慰,給那些幫忙過我的人一個答復,在空閑和體休時間我參加過學校的義工勞動和志愿者勞動,還利用假期時間來打工,這不僅僅減輕了一點家庭負擔還讓我學會了書本上不曾有過的知識。
此刻黨和國家的政策是大力發展教育事業,這讓更多的像我這樣的學生看到了期望,我滿懷熱血感激國家對貧困生的關心,真誠期望黨和學校給我一次機會,以解我求學之路的燃眉之急,我會以百分之一千的努力好好學習理論和實踐知識,爭取早日成材回報社會,幫忙更多需要幫忙的人,鑒于此,遂向學校遞交國家助學金申請書,期望各位領導老師能夠批準。多謝。
此致
敬禮!
XXX
20xx年XX月XX日
貧困生助學金申請書 篇3
尊敬的校領導:
您好!
我叫xxx就讀xxx專業xx系,我家一共有五口人,我是單親家庭,家里有爸爸,爺爺奶奶姐姐還有我,在我很小的時候我媽就和我爸離婚了,從此以后在也沒有見到過,我們一直都是爺爺奶奶撫養,因為我們要讀書,在家里根本掙不到錢,沒辦法爸爸只好去城里打工,由于沒有文化,只有做苦力,每天在上很早上班很晚下班。工作的辛苦讓爸爸原本不算太老的臉龐出現了皺紋,頭發也已經斑白了。
在家里爺爺奶奶非常非常辛苦,由于都是七八十歲的年紀了根本做不動農活,但是他們依然還要堅持干活,經常因為勞累病倒,反而他們干活的前還沒有他們治病的錢多,我也知道爺爺奶奶也是想要給爸爸減輕負擔。
在我們平時放假的時候我與姐姐都會去幫爺爺奶奶干活,每天看著兩位老人辛苦操勞給我們掙得一點零花錢,我也非常難過,因此我就從小告誡自己要努力讀書考上大學以后好好報答他們,我姐姐比我大兩歲,他在讀初中時就輟學了,原因是家里沒有多余的錢供兩個人學習,爸爸讓我和姐姐自己選擇,最后姐姐讓我繼續讀書,他跟著村里的叔叔阿姨去打工,爺爺奶奶年紀大了終于患了重病不能繼續干活了,先是爺爺住院,然后奶奶住院爸爸和姐姐的`壓力變得更大了,生活的壓力已經壓得讓他們喘不過氣來,還要供我上學,我也曾有過輟學的念頭但是,爸爸知道只有讀書才能夠改變命運,因此他堅持讓我繼續讀書,他說已經把我供上大學了在苦在累也要讓你讀完。耽誤了我姐姐,不能在耽誤我了。
我為了供我上學只好去想村里的人借錢,還好大家都清楚我家的情況,雖然都沒有什么錢還是借給我們了,然我可以繼續讀大學,我的大學全都是被逼他們的付出和努力才換來的,我也非常珍惜,一直省吃儉用,盡量少花錢,為了節約車費我經常不回家,因為回去一趟就要好幾百太貴了,我還利用自己的課余時間去勤工儉學,節省生活費,但是大學的日常生活也是一大筆開支,每年下來都要花很多,我也只有盡量少用。
困難是來自外在的,家里的困難我也只有等到了大學畢業只有才能為他們分擔,現在我能做的就是好好學習,努力提升自己,我希望能夠得到助學金來幫助我度過困難,減輕家里負擔,我一定不負學校期望努力學習,加油拼搏。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇4
敬愛的校領導和老師:
我叫xx,是xx班的一名新生。本人品行優良,學習努力,積極向上,生活儉樸。
因為爸爸下崗多年,四處打工,工資微薄,媽媽是一名普通的職員,收入也不多。我的爺爺、奶奶、外公、外婆沒有收入,年紀也大了,又有各種疾病纏身。我外公今年暑假又生病住院,花費了xxxx元醫藥費。我剛剛升入高中,又是擇校生,報名費比以前增加了許多,家庭的經濟負擔又重了。看著爸爸、媽媽漸漸花白的`頭發,我的心里酸酸的。
本人希望能拿到助學金,減輕些家里的負擔,長大后能夠回報社會,成為一個有知識、有愛心的人。在這里我衷心感謝校領導和老師對我的幫助。
此致
敬禮!
申請人:xx
20xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇5
尊敬的各位校領導:
你們好!我是XX班的學生XX,我家住在黃河灘,是個標準的農村孩子,因為家境比較貧困,我一向勤儉節約,努力上進,珍惜這來之不易的學習環境。
黃河灘是一個風不調雨不順的地方,父母常年以務農為生,又加上家里人口眾多,經濟問題實在緊張不已。記得幾年前父母一狠下心在外承包了好幾十畝地,種了最麻煩但價格還算不錯的棉花,心想著收成了好趕緊還完別人的債。苦苦奮斗了好幾個月,眼看著就要豐收了,一場洪水沖走了他們所有的希望,棉花被淹。看著這片地我媽哭了,因為曾經所抱的希望太大,所付出的太多,家人似乎全被打垮了!還好有村民的援助,我們勉強生計。盡管家庭如此父母對我從不吝嗇,為了不讓我重走她們艱辛的道路,他們四處借錢為我交學費,讓我接受高等教育,甚至帶病給人打工為我掙生活費,媽媽的.雙手不再纖細,爸爸的脊梁不再挺拔。一切的一切我看在眼里,疼在心里,爸媽真的好辛苦。得知我校今年有貧困補助這項好政策,我萬分高興,懷著感恩的心來向領導們申請,希望你們接受我理解我!但無論申請是否成功,我都不會沮喪,我會更加努力的學習,好好奮斗一個美好的未來!
此致
敬禮!
申請人:
日期:
貧困生助學金申請書 篇6
尊敬的校領導:
我是即將xxxx校讀書的一名學生xxx,因家庭經濟困難,特申請貧困生。我來自四川內江的一個貧苦家庭,父母都是老實本分的農民,每一天早出晚歸,勤勤懇懇,可是由于近幾年天災不斷,家里莊稼幾乎不能滿足我們的'需求,父母只能外出打工,建筑工地又常常拖欠工資,再加上前幾年靠貸款修的房子,生活更是雪上加霜。我還有一個正在讀小學的妹妹也需要用錢,加上我上學高額學費,,使我們家庭難以承受,父母為了使家庭的生活水平好點,常常在外面打小工,努力掙錢,望著父母那一天天瘦下的身軀,我看在眼里痛在心里,望著媽媽那有黑變白的頭發,望著爸爸那魁梧的身軀越來越瘦弱,我恨自我不能長大,為父母排憂解難,減輕家庭負擔。
當我即將走進校門,聽說國家對貧困學生有補助政策,十分高興期望能得到補助,減輕家庭負擔,所以我申請了貧困補助。其實貧困給了我對生活的一種信念,古人常說:“人窮志不窮”“窮且益堅”。我想我自我不會被貧困擊倒,并且會更加努力,來改變我們的現狀,所以我期望得到政府部門的補助,緩解一點經濟壓力。最終我想說:感激我們的黨,感激我們的政府有這么好的政策,我會用今日的汗水澆筑明天的輝煌,來回報我們的社會。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇7
尊敬的 大學學校領導:
您好!
我叫xx今年考入本校 (院),就讀于 專業。我來自河北省廣宗縣(國家級貧困縣)的一個農村,家有4口人—父親,母親,我和妹妹。我父母都是農民,因沒有文化,沒有本錢,全家以務農種田為生,沒有企副收入,且由于母親常年多病,家里開支幾乎由父親一人承擔,家中一直過著清苦貧困的生活。
但父親為了讓下一代有文化,有出息,改寫家中歷史,十幾年來一直默默地勞苦耕作,給我們創造上學的條件和機會…… 從幼小的心靈開始,我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。小學,初中,高中,我刻苦學習,努力奮斗,XX年8月的一天,我接到了 大學的錄取通知書,我雙手捧到了父母面前,我們喜極而泣。我終于圓了大學夢!
但是,相比初中,高中,大學每年的學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入,這讓我們全家高興之余,也隨之多了一份憂慮。幾經周折,父母終于向親戚朋友借來了我的學費,但我們卻債臺已筑。
為了順利完成學業,我需要和希望得到學校經濟上的`幫助—茲申請貧困生助學金。
大學,我人生中新的起點。今后的四年大學生活中,我會刻苦學習,奮力拼搏,爭取做一名德才兼備的優秀學生,將來成為一名國家的有用人才,回報國家,學校和父母。感謝你們!
申請人:xx
XX年 月 日
貧困生助學金申請書 篇8
尊敬的校領導:
您好!
我是高x班的xx,我希望申請助學金來緩解經濟問題,現在我詳細介紹我的家庭經濟情況。
我家住x村,家里有媽媽、姐姐和我。那里是一個經濟落后、文化貧窮的地方,很多家庭沒有錢供自己的孩子讀書,許多都是小學初中畢業。我爸爸患病一直沒好,花去了許多錢,這些錢都是借親戚的;媽媽沒有讀過書,在家務農,以前在街上找一些重力活來做,所得的報酬非常少,經常早出晚歸,現在年紀有點大了,只能在家中做些農活而已,沒有其他收入;姐姐小學畢業就外出打工,做的也是體力活,工資非常少,只能夠他的生活費,根本沒有錢往家里寄,現在失業在家,平時做些農活,根本沒有其他工作可做;而我高一時得了鼻炎咽喉炎,去了許多醫院看病都是花了很多錢,而病情不但沒有好轉,反而更加嚴重,再加上在那家醫院里買的藥,總共花去了x,而這些錢都是向親戚借的',病好沒之后,人家就向我媽討債了,那時我媽已經沒有任何錢了。現在,家里已經欠債x多了,單靠務農只能維持基本生活,很難償還這筆巨額。
我一直希望我能讀大學。這也是我全家人的夢想,他們連初中都沒有上過。但是作為女孩的我,媽媽叫我不要上學了,我聽后非常的傷心。但思之前后,我對他們做了很多思想工作,才同意我上高中,但是高中那昂貴的費用還是讓我很迷茫。我的姑姑知道我上高中的消息后,很為我高興,借給我x做我的學費。
在日常生活中,我品質優良,覺悟較高。在思想上我積極要求進步,樹立了良好的人生觀和道德觀;在生活、工作和學習中誠信待人,師生評價較高。
人都說窮人的孩子早當家,雖然在外表上看不出我有多艱難,但是我始終認為需要自己獨立面對的困難就得需要自己去面對,我不會向困難低頭。生活上的困難并不會使我的意志消磨,而是使我以后更加努力勤奮學習,以此來報答社會,報答所有關心我和對我給予希望的人。同時,我非常感謝我們學校和各位領導給予我們的幫助,我會在以后的日子里,更加嚴格要求自己,學好科學文化知識,爭取早日服務社會,為國家奉獻一份力量。
我能獲得x助學金,就能替家里分擔一些感到很高興,我想我現在能做的就是好好學習不辜負任何對我有期望的人,將來作一個對國家,對社會有用的人,盡自己所能來回報所有幫助過我的人,回報社會。為了能夠順利完成學業,減輕父母的負擔,我現在特申請此項獎學金,切盼領導核實批準!
再次,真摯的感謝各位領導!
此致
敬禮!
申請人:
20xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇9
尊敬的校領導:
您好!我是來自xx專業xx班的xxx。
爸爸媽媽都是農民,為了下一代能有文化,有出息讓我上了大學,他們現在靠著出外打工掙錢,爺爺奶奶年齡都已經很大了,但仍然堅持種幾畝地,可天不隨人愿,今年受到了自然災害,收入非常不樂觀,加上我在就讀大學,大學的學費是非常昂貴的,爺爺還一直患有糖尿病,長年吃藥,奶奶也是經常胳膊腿疼,爸爸媽媽的壓力大負擔較重。
為了幫爸爸媽媽分擔負擔,寒暑假我都會外出打工,現在仍然跟著學校外出實踐,但這遠遠是不夠的,我自己的力氣還是太單薄,我需要學校的一份資助來順利完成學業,自來到大學后我一直努力學習,勤勤懇懇,沒有逃課也沒有掛科現象,并且積極參加學院活動,為學校貢獻自己,有什么活動的時候也積極參加。
在生活中也是樸素節儉,沒有鋪張浪費,也不會大手大腳,平時也是愛護同學,與同學和睦相處,雖然家庭條件不是很好,但作為一個家庭貧困學生我不會因為家境貧困而失落,不會因為家庭貧困而喪失生活的動力,而生活的貧困卻教會了我越是艱苦的環境越要堅強。從點滴小事來磨練自我的意志,培養吃苦耐勞的精神,不斷加強自身的修養,因為我在努力,變成一個有作為的人,我也不會氣餒。因為我知道有愛我的父母和爺爺奶奶,
我一向堅信給我一個機會,我就能做出最好的來展現自我。我從小生活在農村,所以我養成了良好的'生活自理潛力和勤儉節約的良好品質。我一向對自我要求嚴格,在遇到困難時,堅決不輕易說放下,在困難面前迎難而上,將自我最優秀的一面表現出來。大學階段是我人生中一個極為重要的階段。
在這一年中,我在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質得到了很大的提高。我也要感謝院里的大力培養以及老師在專業方面的深入指導和同學們在工作、生活中給我的支持和幫忙,我會在以后的日子里更加嚴格要求自我,學好專業知識,做一個有作為的人。我不會辜負家人個學校的期望,希望能看到我的誠心。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇10
尊敬的院系領導:
您們好我是xx系xx班的學生xx。我很感謝國家對我們貧困生的資助,也很感謝學校領導給我這樣的機會。
我是一個平凡的大學生,出生于甘肅定西岷縣的一個小山村,那是個偏僻的山村,也是一個閉塞的地方。能夠從大山里走出來,我是山村的幸運兒,同是也是學院的幸運兒。我的爸爸媽媽都是農民,他們因為我高興,也因為我而擔憂。作為岷縣為數不多的大學生中的一員,我有為x縣貢獻力量的責任,父母為我高興,為我驕傲,可是高興之余巨額的學費卻讓他們擔憂、發愁。因為城市是生活消費遠遠高于農村,他們也為我的生活費而擔心。
作為家庭的一員,我替父母擔憂,同時也為自己擔憂。家鄉是個很落后的山區,家里所有的收入緊靠幾畝山地,全年的收入不到幾千塊錢。家里還有姐姐和弟弟,姐姐和我上大學的學費幾乎把家里所有的收入都花了,原本就貧困的家庭更是無力支撐。弟弟早在五年前就已經輟學,為了我和姐姐,他稚嫩的肩膀早已擔起了家庭的重任。作為哥哥,作為家中的長子,我為自己感到慚愧,我只能努力學習,用成績來報答父母和弟弟,報答所有為我付出的人。父母無論生活多么辛苦,都不愿意姐姐和我像自己一樣苦一輩子,為了我和姐姐,年邁五十的父母放棄了自己經營多年的土地,踏上了打工的路。
音樂是我的夢想,為了它,父母付出了很多,而我自己又何嘗不是呢!學這個專業本來就很費錢的',何況還有姐姐的學費。也許很多人認為學音樂的都很有錢,可是,我知道自己的處境,所以我會更加努力,決不讓父母和學校領導失望,我相信,一個平凡的大學生會用自己的努力讓平凡的人生更加精彩。
我希望學院領導能給我這次機會,作為貧困生中的一員,我相信自己會將這次資助利用在自己的學業上,讓自己的素質、修養、文化得到提高,做一名優秀合格的大學生,將來為社會服務,為祖國效力。
此致
敬禮!
申請人:xxx
xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇11
尊敬的院系領導:
我畢業于xx中學,家現住在xx市x助學金申請理由100x區,家里有三申請書范文簡寫口人,{我的母親長期患有心腦血管疾病,同時還要照顧因患有精神分裂癥而生活無法自理的父親}(寫自己家里的困難情況),家里的生活沒有保障,只能靠政府救濟。十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候,母親為了讓我能上學,日夜勞碌奔波,但是她那些辛苦賺來血汗錢拋去生活開支根本不夠我的學費,只能向親戚借。那時候真的太困難了,每天除了學習以外,我就會幫家里助學金申請理由思想上作家務,分擔責任。為了也能夠幫家里省錢,每天放學后我都要收集班里一天下來扔掉的助學金申請理由100汽水瓶和一拉罐補貼家用。由于當時無錢醫治父親的病,家里的學習環境很差,但是我也養成了在困境中學習和生活的.意志。上了初中后,家里一直沒有什么起色,而且母親由于奔波勞碌病情加重,還好有老師的幫助,我們才度過了這一段實為艱苦助學金申請理由簡短的時期申請書怎么寫家庭困難補助。一波未平,一波又起,家里因為房屋的開銷借了一貧困助學金申請范文筆債,日常開支,除去還債、所剩也就無幾了。
所以學助學金申請理由300字費一助學金申請理由200字直困擾著我們。終于我以優異的成申請書的格式及范文績考入了xx學校,這是一所專為品學兼優的貧苦孩子開的學校,學校在學費方面的資助幫了家里很多。在這所學校,大家都是因為上不起學而來的,從中我學到了人窮志助學金申請理由思想上不窮的道理。大家在一起,除了互相幫助學習外申請書格式范文模板,還積極參加學校得各種助學活動,自己掙得自己的一些生活補貼。高考已畢,幾年的苦讀終于換來了xx大學的錄取通知書,這是一所一本的重點大學,大家都在慶祝我,但是我也知道,由于學校在外地,我無法照顧家中兩位病重的父母,尤其是母親,為了我的費用,他又要勞碌,又要照顧病情進一步惡化的父親,這讓我很擔憂,為了完成助學金申請理由我的學業,圓我的大學夢,我很希望得到你們的幫助,我會努力拼搏,努力去實現我的夢想。感謝你們!
此致
敬禮!
申請人:
20xx年xx月xx日
貧困生助學金申請書 篇12
尊敬的院領導:
您好!
我叫xxxx,20xx屆xx專業xx班的學生,今年有了這個可以申請補助的機會,我寫了這封申請書。一是因為我個人家庭確實比較困難,其次是因為自己確實需要這一筆補助。所以我將自己的理由陳述以下,希望大家能夠了解我的情況,給予我這一次補助的機會。
我是從一個很偏遠的農村出來的,家里非常貧困,我平時生活也很拮據。我是跟著奶奶一起長大的,爺爺在很年輕的時候就去世了,我的奶奶生了唯一的一個孩子就是我爸,但是我爸又常年在外,沒有辦法回家,況且家里確實比較偏遠,交通也不方便。所以我們的生活是非常的窘迫的。
我的母親在我很小的時候就離開我們了,所以我一直就跟著我的奶奶,奶奶不僅只是我的奶奶,她更像是我的“媽媽”,我從小沒有母愛,便只有奶奶的愛。但是當我讀大學之后,奶奶的身體越來越不好了,她又一個人在山里,真的讓人很不放心,所以我希望自己能夠有這樣的能力將我奶奶帶著身邊,但是奶奶也不愿意走出農村。一時之間我也找不到任何的辦法,加上我上大學之后家里更加窘迫了,我父親也被壓力壓的喘不過氣來,所以我也開始了打工的生活,只要有空閑的時間我就會出去打工,賺一點錢,趁著放假拿回去給奶奶做生活費。
對于現在的我來說,日子算是苦的,我也是一個成年人了,但是我也總是為了自己的學費,奶奶的生活費而發愁。父親的身體也慢慢的出現了一些問題,對于我這個有殘缺的家庭而言,我真的很希望能夠得到這一筆補助,就算是為了我的奶奶,也為了我們的'生活。所以這次申請助學金我是非常認真的,我也講了很多我不愿意講的實話。
雖然日子比較艱苦,但平時我也是一個比較好強的人,我不會去示弱,我也不想去展露自己的傷口。這次我這樣做是真的生活確實有點困難了。我想通過國家這一條路為自己的家庭減輕一些負擔。也讓自己的家人過得更加安穩一點。雖然這筆補助并不大,但是對于我來說,足夠的鼓勵我,足夠支持著我往前走。
我希望能夠申請助學金成功,從此之后我會更加努力的學習,積極向上,為自己的目標,為自己的未來打拼。不辜負學校的栽培,也不辜負這么多人對我的關心和照顧。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
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