（優）工傷申請書15篇
在市場經濟發展迅速的今天，需要使用申請的場合越來越多，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編為大家收集的工傷申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷申請書1
公司領導：
我是xxx，x月x日因x原因負工傷，經治療現基本恢復。
現在我決定辭職了，辭職之前請公司與我將醫藥費用結清，總共治療費用xx元，其中已賠付xx元，余下xx元請公司給予報銷為感。
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書2
______市人力資源和社會保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯系電話________。
本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進________醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷申請書3
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求中止____為____申請關于勞動關系的仲裁申請；
事實與理由：
你單位受理的____兒子____與我公司勞動關系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的關鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明；也不能作為證據。而該證據是認定____與我公司是否具有勞動關系的.主要證據，現我公司已經對該份“證明”的效力向__________區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_____省____有限公司
_____年_____月_____日
工傷申請書4
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的.請求。
此致
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
工傷申請書5
申請人：xxx，性別x，20xx年xx月xx日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于20xx年xx月xx日簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在20xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx日
實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應的'鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經辦機構承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。
工傷申請書6
尊敬的領導：
申請人：xxx
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號
事故發生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的'規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
敬禮！
申請人(簽字)：xx
20xx年xx月xx 日
工傷申請書7
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請書8
申請人：xx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx職務聯系電話：xx
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是xx公司職工，xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書9
申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________
被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;
2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);
5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。
以上總計88052元。
事實及理由：
申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的.受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。
申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭
申請人：________
時間：_________年________月________日
工傷申請書10
尊敬的公司領導：
我是XX部門，XX月XX日因原因負工傷，經治療現基本恢復。現在我決定辭職了，辭職之前請公司與我將醫藥費用結清，總共治療費用X元，其中保險公司已賠付X元，余下X元請公司給予報銷為感。特此申請！
此致
敬禮！
辭職人：x
20xx年xx月xx日
工傷申請書11
申請人：xx，女，20xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xx，聯系電話：xx。
被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，廣州市番禺區xx 法定代表人：xx，聯系電話：xx。
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工，于20xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫院治療，診斷為xx，后轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
工傷申請書12
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷申請書13
申請人：寧波市鄞州華科物業管理有限公司
住所地：鄞州區高橋鎮高橋村
法人代表：陳家浩。
被申請人：寧波市鄞州區人力資源和社會保障局
住所地：寧波市鄞州區惠風東路225號
法定代表人：周義定
申請人不服被申請人與20xx年4月3日做出的認定工傷決定書（鄞人工認[20xx]59號），向鄞州區人民政府提出復議申請，請求撤消被申請人做出的.關于蔣興如鄞人工認[20xx]59號工傷認定書決定并重新認定不屬于工傷。
事實與理由：
蔣興如，鄞州華科物業管理有限公司員工，崗位職責為保安員，于20xx年2月10日進入公司，其于20xx年2月25日與公司另一員工水電工陳覺宏因發生口角上爭吵，繼而發展為相互毆打，后經小區業主拉開，當時雙方各有所傷，陳覺宏沒有到醫院去看，在20xx年月28日，蔣興如提出身體不舒服，由我司陳國榮陪同到鄞州人民醫院去檢查，經查后除了有陳舊性骨折外，無其他傷害。
20xx年3月3日，因蔣興如多次與陳覺宏爭吵，陳覺宏報警處理此事，在派出所處理期間，因蔣興如屬于無人照顧，相對屬于弱勢，在筆錄時為便于處理，由陳覺宏承認了先動手，而實際情況是蔣興如先動手，在20xx年3月3日的蔣興如提供的傷情照片上有其本人親寫的記錄為證。
申請人（公章）：
年 月 日
工傷申請書14
申請人：
性別：女
年齡：歲
單位：
職業：
住址：X市X區X小區120幢35號
被申請人：X市勞動和社會保障局
地址：
X市路X號法定代表人：
職務：
申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷認定結論通知書》(X勞工傷認326號)具體行政行為，向X市人民政府提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。事實及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調至X市X區X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫院現場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發腦干出血、蛛網膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦干大量出血。XX公司于年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王在工作中突發疾病，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。我認為X市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：
一、是王系在X單位工作崗位發病，屬于工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證;
二、王突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。
因此我認為：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的.努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王發病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請復議。
xxx
日期：xx年年xx月xx日
工傷申請書15
申請人：_________________性別：______________年齡：_________________身份證號：_________________住址：________________________________電話：_________________
被申請人：_________________公司
事實與理由申請人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。
診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前_________個月的`本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為_________個月的本人工資。
共計_________個月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計金額為_________元整。
申請人：_________________
________年_______月_____日
【工傷申請書】相關文章：
工傷申請書01-31
工傷申請書11-03
（熱門）工傷申請書06-04
工傷鑒定申請書05-19
工傷待遇申請書09-10
工傷索賠申請書03-20
工傷認定申請書05-31
工傷申請書范文07-20
工傷認定申請書09-01
工傷仲裁申請書11-07